Bổ sung quy định để giải quyết tận gốc những vướng mắc trong thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Bảo đảm quyền, lợi ích của người tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT trình Quốc hội tại Kỳ họp thứ 8, trong đó có nhiều điểm mới liên quan đến thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế. Trong đánh giá tình hình thực hiện Luật BHYT, Bộ Y tế, Bộ Tư pháp và Uỷ ban xã hội của Quốc hội đều nêu nhiều vướng mắc trong công tác giám định BHYT, chủ yếu xuất phát từ các quy định của pháp luật về “đánh giá chuyên môn y tế” giao cơ quan BHXH thực hiện.

Trong đó, quan điểm của Bộ Y tế cho rằng: Khái niệm giám định trong Luật BHYT hiện hành còn rộng so với bản chất của công tác giám định là tập trung vào kiểm soát chi phí, kiểm soát thanh toán...; Giám định BHYT là hoạt động nghiệp vụ của cơ quan bảo hiểm xã hội để kiểm tra, rà soát, đối chiếu các yêu cầu thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT, người tham gia BHYT với các quy định của pháp luật về BHYT và khám bệnh, chữa bệnh làm cơ sở xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả của Quỹ bảo hiểm y tế. Cũng theo báo cáo của Bộ Y tế, vẫn còn tình trạng vướng mắc trong thanh toán kéo dài, một số trường hợp từ chối thanh toán chưa hợp lý, ảnh hưởng đến hoạt động của cơ sở cung ứng dịch vụ, quản lý chuyên môn trong y tế.

Tại báo cáo của Bộ Tư pháp cũng nêu: Việc thực hiện giám định BHYT thời gian qua gặp rất nhiều khó khăn, vướng mắc, xuất phát từ phía quy định pháp luật và cả từ quá trình tổ chức thực hiện công tác giám định.

Đại biểu Trần Quang Minh - Đoàn ĐBQH tỉnh Quảng Bình

Đại biểu Trần Quang Minh - Đoàn ĐBQH tỉnh Quảng Bình cho biết trên thực tế, “việc đáng giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế”, “đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh” là chức năng nhiệm vụ của cơ quan chuyên môn, hội đồng chuyên môn của ngành y tế nhưng giao cho cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện. Đây là một trong những nguyên nhân dẫn đến rất nhiều khó khăn, vướng mắc, bất cập, tồn tại, kéo dài nhiều năm giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh, làm chậm tiến độ thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Từ những phân tích trên, đại biểu Trần Quang Minh cho rằng, việc sửa đổi khái niệm giám định BHYT trong Luật BHYT hiện hành là vấn đề cấp thiết, cấp bách để tháo gỡ khó khăn, vướng mắc, bất cập trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT kéo dài nhiều năm qua, đặc biệt là trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT; đồng thời để đảm bảo thực hiện đúng chức năng, nhiệm vụ của cơ quan bảo hiểm xã hội là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách.

Vì vậy, đại biểu đề nghị thay cụm từ “giám định BHYT” thành “kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT, nhằm hạn chế tối đa việc tranh chấp chuyên môn về y tế giữa cơ sở khám chữa bệnh BHYT và cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh, cấp huyện, giúp việc thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT được nhanh hơn, phân định trách nhiệm giữa các bên rõ ràng, minh bạch.

Đại biểu Trần Thị Hồng Thanh – Đoàn ĐBQH tỉnh Ninh Bình

Đồng tình với quan điểm trên và qua khảo sát thực tế tại địa phương, đại biểu Trần Thị Hồng Thanh – Đoàn ĐBQH tỉnh Ninh Bình cho biết, việc giám định khám chữa bệnh BHYT do bảo hiểm xã hội thực hiện đđặt ra vấn đề: cơ quan bảo hiểm xã hội được giao là cơ quan giữ quỹ, cơ quan quyết định về chi trả và cũng thực hiện luôn chức năng giám định liệu có đảm bảo tính khách quan hay không?. Do vậy, đại biểu đề nghị trong lần sửa đổi luật này cần nghiên cứu theo hướng giao cơ quan độc lập tiến hành giám định. Các cơ sở y tế, cũng như bảo hiểm xã hội sẽ căn cứ vào kết quả giám định của cơ quan độc lập này để tiến hành chi trả bảo hiểm, để đảm bảo tính khách quan.

Đại biểu Nguyễn Đại Thắng – Đoàn ĐBQH tỉnh Hưng Yên 

Cũng quan tâm đến quy định liên quan đến giám định bảo hiểm y tế tại Điều 29 của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành, đại biểu Nguyễn Đại Thắng – Đoàn ĐBQH tỉnh Hưng Yên cho biết, thực tế thời gian qua cho thấy, hoạt động giám định BHYT là hoạt động kiểm tra, đối chiếu các yêu cầu thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của cơ sở khám chữa bệnh BHYT, của người tham gia BHYT với các quy định của pháp luật về BHYT, về khám bệnh, chữa bệnh, các quy trình chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, danh mục dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế của Bộ Y tế và các quy định pháp luật liên quan để xác định chi phí khám chữa bệnh được thanh toán theo chế độ BHYT.

Hoạt động kiểm tra, đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế; đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh là nhiệm vụ của cơ quan chuyên môn, hội đồng chuyên môn của ngành y tế. Tuy nhiên theo Luật hiện hành, nhiệm vụ này đang được giao cho cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện.

Cho ý kiến liên quan đến giám định chi phí khám chữa bệnh, đại biểu Nguyễn Tri Thức - Đoàn ĐBQH TP. Hồ Chí Minh đề nghị bổ sung thời hiệu cho hoạt động giám định của các bệnh viện, nhằm làm cơ sở cho việc thanh toán chi phí BHYT. Đại biểu đề xuất thực hiện giám định mỗi quý một lần để đảm bảo tính minh bạch và kịp thời phát hiện vi phạm trước khi chi phí đã thanh toán. Điều này sẽ giúp tránh trường hợp bệnh viện đã thanh toán chi phí, nhưng sau khi giám định mới phát hiện sai phạm thì không thể thu hồi số tiền đã thanh toán.

Chủ nhiệm Ủy ban Xã hội của Quốc hội Nguyễn Thúy Anh trình bày Báo cáo thẩm tra dự án Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế

Trong Báo cáo thẩm tra dự án Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế tại Kỳ họp thứ 8, Ủy ban Xã hội - cơ quan chủ trì soạn thảo cũng nêu quan điểm về quy định này. Trong đó, Ủy ban Xã hội đồng tình với việc sửa đổi quy định về tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo hướng sửa đổi, bổ sung quy định thời hạn thông báo kết quả giám định, số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT và thời hạn thẩm định quyết toán năm đối với quỹ BHYT. Đồng thời, đề nghị bổ sung quy định để giải quyết tận gốc những vướng mắc trong công tác thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa Bảo hiểm xã hội Việt Nam và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thời gian qua, tránh tình trạng lạm dụng quỹ BHYT; bổ sung thời hạn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi có thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Ủy ban Xã hội cũng đề nghị Chính phủ tiếp tục nghiên cứu sửa đổi toàn diện Luật để thể chế hóa đầy đủ chủ trương, chính sách của Đảng, khắc phục những khó khăn, bất cập đã được nhận diện, bảo đảm quyền lợi của các đối tượng chịu sự tác động của Luật và đáp ứng yêu cầu thực tiễn; cố gắng trình Quốc hội dự án Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi) trong năm 2026; nghiên cứu thí điểm mô hình đa dạng hóa các loại hình BHYT (như bảo hiểm y tế bổ sung) và giám định BHYT độc lập làm cơ sở thực tiễn để quy định khi sửa đổi toàn diện Luật BHYT.